失智老人照护系列11：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。第一期、第二期、第三期、第四期、第五期、第六期、第七期、第八期、第九期、第十期均已发送（点击传送），这是第十期。仅供参考学习。

【情境描述】

陈爷爷，85岁，患2型糖尿病20余年,合并视网膜病变及慢性肾病。患退行性骨关节炎,于3年前做过左侧全膝关节置换术。现在视物不清。长期入睡困难，睡后易醒。服用多种治疗药物，包括安眠药。因行走不稳，近半年，夜间去厕所时曾跌倒两次，第一次造成左下肢胫骨骨裂，保守治疗后愈合。第二次跌倒，头部着地，诊断为硬膜外血肿，经药物治疗后血肿吸收，虽然生命体征稳定，但是身体虚弱，协助下才能在床边坐立。

陈爷爷退休前为某企业下岗职工，夫妻感情和睦，育有一子，儿子为出租车司机，工作繁忙，收入尚可。老人日常生活由老伴照顾，半年前老伴突发脑出血去世，陈爷爷受此打击，情绪非常低落，希望与老伴同去。儿子担心父亲在家出现意外，决定送陈爷爷入住养老机构。

陈爷爷居住在省会城市，小区1公里处有一家日间照料中心，3公里处有一设施好但收费较高的医养结合养老机构，2公里处有一公立医养结合养老机构，收费较低。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	陈爷爷	性别	男	婚姻	丧偶	年龄	85
退休前职业	下岗职工	家庭成员	儿子出租车司机，收入尚可
疾病诊断	患2型糖尿病20余年,合并视网膜病变及慢性肾病 退行性骨关节炎,于3年前做过左侧全膝关节置换术 半年前左下肢胫骨骨裂，保守治疗愈合 硬膜外血肿，经药物治疗后血肿吸收，生命体征稳定
自理能力	日常生活需要照顾、评估ADL和IADL

一、养老机构选择

选择2公里处有一公立医养结合养老机构。

子女与老人充分商量，让老人明白入住养老机构的原因，机构管理者提供养老机构相关信息包括环境、入住流程和规章制度及收费情况。知情同意，尊重老人的选择，若条件允许可以把老人带到现场实地考察机构环境。养老机构工作可以提供试住服务和家访，入住初期与老人、家属以及工作者充分沟通，引导老人适应机构生活。

选择依据：

1、照护需求：陈爷爷患2型糖尿病合并视网膜病变及慢性肾病、患退行性骨关节炎，做过左侧全膝关节置换术和硬脑膜血肿，不仅需要24小时生活照护，还需要医疗服务如慢性病照护、病情监测加上视力不好无法独自在家生活；

2、照护压力：只有一个儿子工作忙碌，无法照护，老伴去世，无人照护；

3、经济能力：收入一般而老人退休前下岗自身收入不高，需要选择收费不贵的能提供医疗服务的养老机构；

4、老人或家属意愿：儿子愿意送老人去养老机构。

二、健康问题

1、糖尿病,合并视网膜病变及慢性肾病、视物不清，服用多种药物包括安眠药；

2、退行性骨关节炎,于3年前做过左侧全膝关节置换术；

3、胫骨骨裂愈合、硬脑膜外血肿吸收，身体虚弱，可协助坐床边坐立，有跌倒风险性；

4、长期入睡困难，睡后易醒；

5、老伴儿突发脑出血离世，情绪低落，有轻生的念头。

三、照护方案

1、清洁照料

（1）口腔清洁：老人身体虚弱的时候，协助床旁坐位刷牙；等后期协助去卫生间刷牙，告知老人牙刷和漱口杯等物品摆放位置，选择软毛牙刷；

（2）协助老人洗脸、洗脚（温水清洗，不超过10分钟）并修剪指甲，为老人选择宽松棉质衣服、透气柔软的鞋子如运动鞋、布鞋（忌穿皮鞋、露脚趾鞋子）；

（3）皮肤清洁：前期为老人在卧室擦浴，硬膜外血肿后一个月不要洗头，可以温水擦擦头发，后期能进卫生间选择坐位淋浴（使用拐杖、助行器或者轮椅）：

1）环境布置：调节好室温和水温，关好门窗和拉上窗帘，地面铺防滑垫、设置扶手；

2）卫生间淋浴时，老人需穿防滑拖鞋。

2、饮食照料

（1）营养师评估老人的营养情况、并结合老人的生化指标、血糖和肾功能，与老人、家属和护理员共同制定饮食计划；

（2）给予低糖低盐低蛋白饮食，给予优质蛋白、粗纤维高食物、绿叶蔬菜；视医生医嘱是否限水摄入，记录出入量，增加含钙丰富的食物。荤素搭配、营养均衡，食物柔软容易嚼碎，避免带骨头和刺的食物。并告知食物的种类和餐具摆放位置；

（3）早期老人可以在床旁坐位进餐，后期可以协助至餐厅集体进餐。

3、排泄照料

（1）前期床旁排泄，放置坐便器及助力扶手，后期协助去洗手间如厕；

（2）环境布置：排泄时关好门窗拉好屏风、便后通风，去卫生间通道保持通畅无杂物堆放，卫生间应地面保持干燥防滑，床旁设置扶手，建议配上增高坐垫；

（3）清洗会阴。

4、睡眠照料

（1）用匹斯堡睡眠指数量表（PSQI）评估老人的睡眠质量，并与老人和家属沟通，寻找老人睡眠不好原因，并汇报给医生；

（2）布置睡眠环境：开启地灯、拉好床栏、将物品尽量摆放至老人可以接触到位置，危险物品不要放在卧室；

（3）培养良好睡眠习惯，身体恢复后引导老人多参加集体活动，减少白天睡眠时间。遵医嘱给予安眠药。

5、疾病健康教育、病情监测和用药照料

（1）糖尿病健康教育：内容包括饮食、运动、血糖监测、用药管理；

（2）退行性关节炎疾病相关知识及康复训练重要性；

（3）提醒老人定期监测血压、血脂、血糖、电解质和肾功能等；医护人员每天监测老人的生命体征、意识和瞳孔情况做好记录；

（4）遵医嘱给药，并讲解服药种类、方法及作用和副作用，做到送药到口，确认无误方可离开，观察用药不良反应。

6、疼痛管理

（1）疼痛评估，采用临床上常用面部表情疼痛分级评估量表或者数字评分表NRS；

（2）采取措施缓解其疼痛，保持环境舒适温馨，疼痛严重时告知卧床休息，遵医嘱给予止痛药、疼痛缓解期鼓励其早期下床活动。

7、康复训练

（1）医生和康复师评定老人身体功能，老人和护理员及家属共同参与制定康复训练计划，循序渐进；采用骨关节炎指数评定量表（WOMCA）评定关节疼痛、关节僵硬和关节功能情况。制定的计划在老人经济承受范围内；

（2）关节炎疼痛急性期卧床休息减少活动，护理员加强翻身，注意节力原则和腰部的保护；康复师可进行常规物理康复治疗，等缓解期可进行如肌力、屈膝和柔软度康复训练；

（3）卧床时指导膝关节和踝关节主动和被动全范围活动，后期经康复师评估视老人身体情况和机构的条件，逐渐增加运动训练量，护理员可以协助老人进行站立训练(站立架)、平衡训练（平行杆）、助行器行走训练、上下楼梯和转移训练，注意患侧肢体保护，左侧肢体减少负重训练；

（4）康复师讲解成功案例，进行同伴教育，鼓励老人配合训练。

8、精神心理照护

（1）允许老人悲伤释放情绪，护理员给予陪伴、倾听和言语和非语言的支持和安慰；

（2）建议老人家属多给予陪伴，缓解丧偶之痛；

（3）观察询问老人兴趣和爱好，安排老人做自己感兴趣的事情；

（4）引导老人参加集体活动，转移注意力，建立新的生活目标；

（5）鼓励老人熟悉周围邻居，老人之间相互开导，与他人建立社会支持关系。

9、跌倒预防

使用汉化版STRATIFY跌倒风险评估量表，评估跌倒风险性

（1）选择看合适衣服，衣、裤和鞋不宜过长大，不穿拖鞋；

（2）环境布置：老人常活动地方要无障碍，不要堆放杂物和设置扶手，地面保持干燥；

（3）行走训练要慢，陪伴活动；

（4）定期建议老人做视力检查和眼底血管功能检查。

四、措施依据

1、清洁照料

（1）口腔清洁方法有刷牙、棉球或棉签清洁口腔，且上肢功能良好可以选择刷牙；洗澡方式有淋浴、盆浴和擦浴，擦浴适合卧床不能去洗手间老人、淋浴适合能移步老人；

（2）前期老人经历了硬脑膜外血肿身体虚弱，只能床旁坐立，因此鼓励老人床旁刷牙并给予擦浴、头发仅用温水擦洗，后期可以移步借助拐杖等去洗手间完成刷牙洗脸等；但老人视力不好，告知洗漱用品的摆放位置；

（3）环境布置预防老人跌倒和烫伤，避免老人着凉和做好隐私保护；

（4）糖尿病老人足部血液循环不好，并已经出现外周病变不适宜长时间泡脚，选择舒适的鞋子。

2、饮食照料

（1）进食方法有经口进食和鼻饲，鼻饲用于有吞咽困难障碍的人，该老人吞咽功能无问题可以坐立上肢功能完好，可以自行进餐。前期因为受到身体条件限制可以选择床旁进餐，后期去餐厅集体进餐可以节省时间和人力成本。由于其视力不好因此告知食物摆放位置，避免带骨头食物带来意外风险；

（2）老人有糖尿病和肾病，因此限糖摄入，另外高血钠和高蛋白饮食会增加肾的负荷影响肾功能。

3、排泄照料

（1）根据老人活动度选择排泄方式，前期老人只能床旁站立，可在床旁放置坐便器和助力扶手完成排泄，后期能移步去卫生间如厕；

（2）环境布置要符合安全、隐私的要求；

（3）保持会阴卫生预防尿路感染。

4、睡眠照料

（1）考虑到职业界限，医生给予相应用药来改善老人睡眠；护理员可以学习量表评估方法评估老人睡眠质量进行数据收集汇报给医生，采用非药物措施促进老人睡眠；

（2）老人视力不好，布置的睡眠环境要符合安全原则；

（3）老人由于慢性病多、加上骨折、关节炎和硬膜外血肿需要有足够休息和睡眠才有助于身体恢复，保持生命体征稳定。

5、疾病健康教育

（1）可以提高老人的认知水平，更好管理自身疾病，降低自身经济成本，提高生活质量；

（2）由于老人病情比较复杂，服药种类较多，可以帮助老人摆好药盒交代清楚，确保服药无误。

6、疼痛照护

退行性关节炎主要症状是疼痛，考虑职业界限，经评估疼痛严重要汇报给医生，是否需要采用药物控制疼痛。

7、康复训练

（1）退行性关节炎需要进行康复训练，关节运动和肌肉按摩可以预防关节僵硬和肌肉萎缩，待老人身体条件稳定，训练床下活动、行走训练等可以缓解疼痛、提高老人的自理能力；

（2）从经济上：老人接受康复训练需要支付额外的费用，做好老人及家属思想工作，康复医师应依据实际需求制定康复训练计划，降低老人的经济负担。

8、精神心理照护

老人经历了丧偶之痛经历1-2年悲伤，家人和护理员多给予关心，适当跟老人讲解生死观和死亡教育，能让老人和家属能理解死亡，长期处于悲伤衰弱老人身体不能承受很久，引导老人注意力，参加集体活动融入社会开始新生活。

9、跌倒预防

重视跌倒事件发生可能会增加老人失能程度。经评估风险表评定老人跌倒风险等级，床头贴上风险提示标志。衣服过长可以诱发老人跌倒。环境布置是预防老人跌倒首要因素，应该按照适老化环境要求布置和装修。重视行走训练，注意右侧肢体保护，使用辅具。

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